Klinik für Urologie
und Kinderurologie

• Gut- und bösartige Tumore der Nieren und Nebennieren
• Karzinome des Nierenbeckens, des Harnleiters und der Harnblase
• Prostatatumoren
• Hodentumoren, inkl. ausgedehnter Lymphknotenentfernungen des Bauchraumes
• Penistumoren

• Neubildung von Harnblasen aus Dünndarmsegmenten mit normaler Blasenentleerung über die Harnröhre (Neoblase) 
• Harnableitung über ein ausgeschaltetes Dünndarmsegment (Ileum conduit)
• Harnableitung mit Ausleitung der Harnleiter über den Bauch (Uretero cutaneo stomi)

• Transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P)
• Transurethrale Resektion der Harnblase (TUR-BT)
• Transurethrale Therapie von Harnröhrentumoren und Harnröhrenengen
• Transurethrale Therapie von Harnleitertumoren und Harnleiterengen
• Resektion von Nierenbeckentumoren
• Transureterale und perkutane (transrenale) Harnleiterschienungen

Unsere technische Ausstattung ermöglicht grundsätzlich die Diagnostik und Therapie aller Erkrankungen – soweit medizinisch sinnvoll – des oberen und unteren Harntraktes.

• Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL = Steinzertrümmerung)
• Transurethrale Entfernung von Harnleiter-, Nierenbecken- und Kelchsteinen durch starre und flexible Endoskope (URS= Spiegelung des Harnleiters und der Niere zur Entfernung von Steinen).
• Perkutane (transrenale) Entfernung von Nierenbecken- und Kelchsteinen (PCNL & Mini-PCNL)

Die Zertrümmerung der Nieren- und Harnleitersteine über URS und PCNL erfolgen durch Systeme, die Lasertechnologie (Holmium-Laser), Kombinationen aus Stoß- und Schallwellen (Lithoclast) oder Schallwellen allein (Sonotroden) verwenden. Die Entfernung der Desintegrate erfolgt über Fasszangen oder Körbchen.
Ziel der Therapie ist die vollständige Steinfreiheit, um das Wiederauftreten von Harnsteinen zu verhindern oder möglichst lange zu verzögern.

Harnableitungsverfahren nach radikaler Harnblasenentfernung (s. o.)

Rekonstruktion bei Engen des oberen und unteren Harntraktes (in minimalinvasiver Technik):

• Nierenbeckenplastik
• Harnleiterresektionen mit End-zu-End-Verbindung bei kurzstreckigen Engen
• Harnleiterersatz durch Verwendung von Dünndarmsegmenten bei langstreckigen Engen
• Harnleiterneueinpflanzungen 
• Therapie von Harnröhrenengen (s. o.)

Ziel der Therapie ist der weitest mögliche Organerhalt, um den Funktionsverlust so gering wie möglich zu halten.

• Impotenzsprechstunde im Rahmen der Privat-Sprechstunde
• Diagnostik und Therapie von Potenzstörungen
• Hodenbiopsien zur Abklärung von Fertilitätsstörungen
• Spermienentnahme für künstliche Befruchtungen
• Einfrieren von Spermien (Kryokonservierung) - extern
• Operative Korrektur von Penisverkrümmungen

• Tumorsprechstunde im Rahmen der Privat-Sprechstunde
• Vorstellung der uro-onkologischen Patienten in der interdiszipliären Tumorsprechstunde mit Festlegung des therapeutischen Vorgehens
• Vorbereitung und Durchführung der medikamentösen Tumortherapie (Chemotherapie, „Targeted Therapy", Immuntherapie, Hormontherapie)
• Begleitende „supportive“ Therapie im Rahmen der medikamentösen Tumortherapie
• Postoperative (Früh-)Instillationstherapie nach Harnblasentumorresektionen
• Bestrahlung in Zusammenarbeit mit der strahlentherapeutischen Klinik unseres Hauses.
• Enge Kooperation mit der onkologischen Klinik unseres Hauses.

Ziel ist die individuell orientierte, optimale Therapie des vorliegenden Tumorleidens unter Berücksichtigung des physischen Zustandes des Patienten, seiner eigenen Präferenzen, der Tumorlokalisation sowie des Tumorstadiums auf der Grundlage einer interdisziplinären Konsensfindung im Rahmen der Tumorkonferenz.

Das Prostatakarzinom (Prostatakrebs) stellt in den industrialisierten Staaten die häufigste bösartige Tumorerkrankung des Mannes dar. Da eine sichere Heilung nur bei Behandlung in Frühstadien möglich ist, sollten sich Männer ab dem 45. Lebensjahr jährlichen Vorsorgeuntersuchungen unterziehen. Sind Prostatakarzinome bei Vater und/oder Bruder bekannt, sind diese Kontrollen bereits früher anzuraten.

Diagnostik

Vorsorgeuntersuchung

Die Vorsorgeuntersuchung stützt sich auf 3 Säulen:

1. Abtastung mit dem Finger durch den Enddarm. Hierbei wird die Prostata durch den Enddarm getastet. Diese Untersuchungen sind gelegentlich unangenehm aber nicht schmerzhaft. Mit dem Finger wird die Konsistenz der Prostata sowie ihre Abgrenzung zur Umgebung beurteilt. Verdächtig auf einen bösartigen Tumor sind umschriebene Verhärtungen und fehlende Abgrenzbarkeit.
2. Bestimmung des PSA-Wertes durch Blutentnahme. Der PSA-Wert (Prostataspezifisches Antigen) ist ein Tumormarker, der Hinweise auf ein möglicherweise bestehendes Prostatakarzinom geben kann. Üblicherweise werden Werte bis 4 ng/ml als normal, Werte zwischen 4 und 10 ng/ml als Grauzonenbereich und Werte über 10 ng/ml als hoch verdächtig eingestuft.
3. Ultraschalluntersuchung durch den Enddarm. Hierbei wird die Prostata im Verdachtsfall durch den Enddarm untersucht. Mit der Methode kann die Prostata auf Veränderungen im Gewebe sowie auf ihre Abgrenzbarkeit zur Umgebung beurteilt werden.

Alle drei Untersuchungen ergänzen sich, alle Kombinationen für einen bestehenden Tumorverdacht sind möglich. Ist nur eine der Untersuchungen verdächtig, ist dem Patienten eine Prostatabiopsie anzuraten.

Eine Biopsie sollte allerdings nur dann durchgeführt werden, wenn der Karzinomnachweis therapeutische Konsequenzen nach sich ziehen würde. Um eine höchstmögliche Sicherheit für einen Tumornachweis zu erreichen, sollte die Prostatabiopsie unter Ultraschallkontrolle durch den Enddarm erfolgen. Dabei werden nach einem festen Schema 10 - 12 Biopsien entnommen.

Finden sich tumorverdächtige Areale außerhalb der Standardbiopsieareale, werden diese zusätzlich biopsiert. Normalerweise wird diese ambulant ohne Betäubung durchgeführt. Die heute verwendeten Biopsienadeln sind so fein, dass die Biopsie in der Regel kaum oder gar nicht bemerkt wird. Ggf. ist eine lokale Betäubung möglich. In ausgewählten Fällen kann die Biopsie unter stationären Bedingungen mit einer leichten Narkose erfolgen.

Vor einer Prostatabiopsie sind alle Medikamente abzusetzen, die Einfluss auf die Blutgerinnung haben (z. B. ASS). Im Zweifelfalle ist eine Gerinnungskontrolle (Quick, PTT, Thrombozyten) wünschenswert. Da die Biopsie durch den Enddarm erfolgt, besteht eine nicht unerhebliche Infektionsgefahr. Aus diesem Grund müssen die Patienten am Tag vor der Biopsie, am Tage der Biopsie sowie am Tag danach ein Antibiotikum einnehmen. Blutiger Urin oder Blutauflagerungen auf dem Stuhl sind am Tage der Biopsie akzeptabel. Nach der Biopsie sollten die Patienten langes Sitzen und größere körperliche Belastungen vermeiden und ausreichend trinken. Bei Auftreten von Fieber und Schüttelfrost oder eintretenden Schwierigkeiten beim Wasserlassen (bis zum Harnverhalt) sollte der Urologe oder besser eine urologische Klinik aufgesucht werden.

Karzinomnachweis

Sollte ein Karzinom nachgewiesen werden, sind ggf. weitere Untersuchungen, sog. Staginguntersuchungen erforderlich. Ein Urogramm (Kontrastmitteldarstellung der Nieren, Harnleiter und Harnblase) gibt Auskunft über den Harntrakt und die Leistungsfähigkeit der Nieren.

In Abhängigkeit vom PSA-Wert sowie individuellen Faktoren kann eine Knochenuntersuchung durch eine Skelettszintigraphie zum Ausschluss von Knochenabsiedlungen ebenso erforderlich werden wie eine Computertomographie, um die lokale Ausbreitung sowie mögliche Organabsiedlungen (z. B. Leber) zu beurteilen.

Konventionelle Röntgenaufnahmen der Lunge und ggf. einzelner Knochen komplettieren die Bildgebung. Eine Harnblasenspiegelung ist zumindest vor geplanten operativen Eingriffen zu empfehlen, um Veränderungen der Harnblase (z. B. Blasentumor) nicht zu übersehen und um die Lage der Harnleitermündungen in Beziehung zum Blasenhals abzuschätzen.

Therapieplanung

Die Behandlung eines Prostatakarzinoms hat viele Aspekte zu berücksichtigen.

1. Patient: In welchem Zustand befindet er sich? Welche Form der Therapie favorisiert er? Welche Vorkenntnisse (z. B. Internet) besitzt er?
2. Therapieform: Es gibt eine Reihe von Behandlungsmöglichkeiten, die individuell auf den Patienten zugeschnitten sein sollten.
3. Klinische Stadium: Die Wahl des Therapieverfahrens hängt natürlich auch vom vorliegenden Stadium (lokal begrenzt, lokal fortgeschritten, nachweisbare Metastasen) ab.

Sollte ein Prostatakrebs durch Ihren Urologen festgestellt werden, bieten wir Ihnen unter Berücksichtigung Ihrer Befunde und Ihrer persönlichen Wünsche die für Sie geeignete Therapie an.

Selbstverständlich werden Sie darüber hinaus über sämtliche in Frage kommenden Behandlungsmöglichkeiten sowie deren jeweilige Vor- und Nachteile im persönlichen Gespräch ausführlich aufgeklärt.

Sollten Sie eine solche Beratung wünschen, bitten wir Sie, folgende Unterlagen von Ihrem Urologen mitzubringen:

• Arztbriefe von früheren stationären Aufenthalten sowie
• ggf. aktuelle Arztbriefe Ihres Hausarztes und/oder Urologen,
• den feingeweblichen (histologischen) Befund Ihrer Prostatabiopsie,
• ihren aktuellen PSA-Wert,
• ggf. Unterlagen über bereits durchgeführte Staginguntersuchungen (s. o.)

Therapie

Lokalbegrenztes Prostatakarzinom

Beim lokal begrenzten Karzinom, d.h., der Tumor hat die Prostatakapsel nicht überschritten und es sind keine Metastasen nachweisbar, kommen die sogenannten „kurativen Therapieverfahren“ in Betracht. Das bedeutet, dass die Behandlung mit dem Ziel der vollständigen Heilung durchgeführt wird.

Kurative Therapieverfahren sind die Operation (radikale Prostatovesikulektomie), die externe Strahlentherapie und die Brachytherapie (bei der die Prostata durch Einbringen kleinster Strahlungspartikel direkt von innen bestrahlt wird).

Da das Prostatakarzinom vor allem im hohen Alter ein eher langsam wachsender Tumor ist, kann man unter bestimmten Umständen wie z.B. bei Vorliegen schwerer Begleiterkrankungen, hohes Alter oder aber eine günstige Tumorformel auch eine abwartende Haltung einnehmen.
Dieses beobachtende Zuwarten („Wait and see“ oder „Watchful waiting“) geht davon aus, dass manche Prostatakarzinome so langsam wachsen, dass mit einer Beeinträchtigung der Lebensqualität durch den Krebs vor allem bei älteren Männern nicht zu rechnen ist. Bei diesen Patienten werden regelmäßige Kontrolluntersuchungen durchgeführt, um ein lokales Fortschreiten des Tumors, eine Streuung von Tumorzellen im Körper (Metastasierung) sowie auftretende Symptome möglichst rechtzeitig zu erkennen. Anderenfalls wird unverzüglich eine Therapie eingeleitet. Beobachtendes Zuwarten kann Patienten empfohlen werden, bei denen ein Prostatakarzinom im Frühstadium entdeckt wurde (z. B. im Rahmen einer Prostataausschälung) und es einen geringen Aggressivitätsgrad aufweist. Außerdem kommen ältere Patienten oder Patienten mit anderen ernsthaften medizinischen Problemen in Betracht, bei denen die Lebenserwartung eher durch die Begleiterkrankungen als durch das Karzinom bestimmt wird. In diesen Fällen können die Risiken einer Therapie schwerwiegender sein, als die Bedrohung durch den Tumor.

Die Vorteile dieses Vorgehens liegen sicher in der Vermeidung von Risiken und Nebenwirkungen der anderen Therapieverfahren. Andererseits besteht natürlich ein gewisses Risiko, die Kontrolle über die Tumorerkrankung zu verlieren, oder zu einem späteren Zeitpunkt die Option anderer Therapieverfahren aufgrund höherer Risiken im Alter verspielt zu haben. Weiterhin kann es für den Patienten ein psychologisches Problem sein, mit einem nicht behandelten Tumor zu leben.
Bei Verdacht auf lokal fortgeschrittene Tumoren ist eine abwartende Haltung nicht sinnvoll. Unter Berücksichtigung der Befunde sowie individueller Faktoren kommen hier die Operation, eine Bestrahlungs- und/oder Hormontherapie in Frage.

Bei metastasierten Karzinomen wird in der Regel eine Hormontherapie durchgeführt, bei der die Produktion des männlichen Geschlechtshormons (Testosteron) unterdrückt wird. Da die Krebszellen der Prostata das männliche Geschlechtshormon in der Regel für ihr Wachstum benötigen, kann die Tumorerkrankung auf diese Art und Weise gebremst werden. Bei Versagen dieser Behandlung kommt noch die Chemotherapie in Frage.

Operative Verfahren

Bei der retropubischen radikalen Prostatovesikulektomie wird ein Unterbauchlängsschnitt vom Nabel bis zum Schambein durchgeführt. Anschließend werden die Lymphknoten im Bereich des kleinen Beckens entfernt.

Besteht klinisch der Verdacht auf eine Tumorabsiedlung werden die entnommenen Lymphknoten noch während des Eingriffes feingeweblich mittels Schnellschnitt untersucht.

Sollte die Schnellschnittuntersuchung einen Befall der Lymphknoten zeigen, so ist dies ein Zeichen für eine weiter fortgeschrittene Krebserkrankung. Inwieweit dann eine radikale Entfernung der Prostata sinnvoll erscheint, ist insbesondere vom Ausmaß des Lymphknotenbefalles abhängig zu machen.

Bei minimalem Befall ist die Prostataentfernung auf jeden Fall ratsam, da eine gute Chance besteht, die Erkrankung im Frühstadium der Streuung zu operieren, die Operation also gerade noch rechtzeitig kommt. Bei ausgedehntem Befall bringt die Operation keinen Vorteil für den Patienten. In diesem Fall sollte die Prostata belassen und eine Hormontherapie eingeleitet werden.

Sind die Lymphknoten nicht befallen wird der Eingriff weitergeführt und die Prostata mit den anhängenden Samenblasen radikal entfernt. In Abgängigkeit von den vorliegenden Befunden und individuellen Faktoren und Wünschen kann die Prostataentfernung unter Erhalt eines oder beider Nervengefäßbündel potenzerhaltend durchgeführt werden. Hierbei muss immer darauf geachtet werden, dass die Radikalität des Eingriffes (also die sichere Entfernung des Prostatakarzinoms) nicht gefährdet wird.

Nach der Entfernung der Harnblase wird der Blasenhals so rekonstruiert, dass ein sicherer Anschluss an die Harnröhre möglich ist. Zum Schutz dieser neuen Verbindung zwischen Harnblase und Harnröhre wird ein Dauerkatheter durch die Harnröhre in die Harnblase eingelegt.

7 Tage nach der Operation wird die Anastomose (Verbindungsstelle zwischen Blase und Harnröhre) durch eine Röntgenuntersuchung mit Kontrastmittel auf ihre Dichtigkeit überprüft und der Dauerkatheter entfernt.

Es gibt einige alternative operative Verfahren (perineale radikale Prostatovesikulektomie, laparoskopische radikale Prostatovesikulektomie), die nach dem derzeitigen Stand des Wissens der von uns durchgeführten Methode nicht überlegen sind.

Strahlentherapie

Bei der perkutanen Strahlentherapie, d. h., der Strahlentherapie von außen, werden hochenergetische Röntgenstrahlen eingesetzt, um die Krebszellen abzutöten. Wenn die erhobenen Befunde (PSA-Wert und Histologie) den Verdacht auf einen Lymphknotenbefall durch das Prostatakarzinom nahe legen, so können die Lymphknoten vor Durchführung einer Strahlentherapie laparoskopisch, d. h. mittels Schlüssellochchirurgie, entfernt und feingeweblich untersucht werden. Wie bei der radikalen Operation muss dann entschieden werden, ob eine Strahlentherapie sinnvoll ist, oder besser eine Hormonbehandlung durchgeführt werden sollte.

Die Strahlentherapie wird nach ausführlicher Beratung durch erfahrene Kollegen einer Klinik für Strahlentherapie eingeleitet. Die gesamte Behandlung erstreckt sich über ca. 6 Wochen und wird werktäglich ambulant durchgeführt. Die Behandlung ist nicht schmerzhaft und dauert jeweils nur einige Minuten.

Patienten, für die eine Strahlentherapie in Frage kommen

Kommt eine radikale Operation aufgrund fortgeschrittenen Alters, eines hohen Operationsrisikos durch Begleiterkrankungen nicht in Betracht oder entscheidet sich der betroffene Patient gegen einen operativen Eingriff, so kann alternativ die perkutane Strahlentherapie durchgeführt werden.

Vor- und Nachteile

Die Vorteile der Strahlentherapie liegen darin, dass die prinzipiellen Risiken und Belastungen einer Operation vermieden werden. Manche Männer haben weniger Angst vor Strahlung als vor einem chirurgischen Eingriff. Auf der anderen Seite kann der Gedanke, dass die tumortragende Prostata im Körper verbleibt, zu psychologischen Problemen führen. Dies muss im Vorfeld besprochen werden.
Da der Strahlengang auf seinem Weg zum Zielorgan, der Prostata, auch andere Organe wie Darm und Blase durchquert, werden in geringerem Maße auch gesunde Zellen geschädigt. Hierdurch können Durchfälle und Probleme beim Wasserlassen im Sinne einer Blasenentzündung entstehen. Die Probleme können bei einigen Patienten auch längerfristig bestehen. Einzelheiten sind mit den behandelnden Kollegen zu besprechen.

Brachytherapie ("LDR - Brachytherapie")

Bei dieser Art der Strahlentherapie von innen werden kleinste radioaktive Teilchen, (I-125 Seeds) unter Ultraschallkontrolle durch den Damm über Hohlnadeln in die Prostata eingebracht. Die Behandlung ist ambulant oder kurzstationär durchführbar. Zur Betäubung wird eine Vollnarkose oder eine Rückenmarksanästhesie angewendet. Die radioaktiven Seeds bestrahlen die Prostata von innen, bis sie im Laufe eines Jahres ihre Radioaktivität verlieren. Die Strahlendosis außerhalb der Prostata ist äußerst gering. Eine Strahlenbelastung an der Körperoberfläche tritt praktisch nicht auf. Trotzdem wird den Patienten geraten, sich für einige Monate nicht in der Nähe kleiner Kinder oder schwangerer Frauen aufzuhalten.

Patienten, für die eine Brachytherapie in Frage kommen

Bei entsprechenden Befunden, die stark für einen lokal begrenzten Tumor sprechen und die technische Durchführung erlauben, kann eine Brachytherapie durchgeführt werden.

Vor- und Nachteile

Durch die Bestrahlung der Prostata direkt von innen können hohe Strahlendosen auf den Tumor wirken.
Probleme, die nach dem Einbringen der radioaktiven Teilchen auftreten, können in der Regel gut mit Medikamenten kontrolliert werden. Kurzfristig können Probleme beim Wasserlassen auftreten, die eine vorübergehende Katheterbehandlung notwendig machen. Sehr selten entsteht eine längerfristige Inkontinenz. Erektionsstörungen treten gehäuft nach 1-2 Jahren auf.

Hormontherapie

Mit der Hormontherapie behandelt man den Prostatakrebs, indem man ihm das männliche Geschlechtshormon Testosteron vorenthält. Dieses Hormon wird von den Krebszellen zum Wachstum benötigt. Dieses Ziel kann operativ durch eine Entfernung des hormonproduzierenden Hodengewebes (chirurgische Kastration) oder durch Medikamente (medikamentöse Kastration) erreicht werden.

Bei der chirurgischen Kastration werden die Hoden über einen kleinen Schnitt im Hodensack ausgeschält. Die Hodenkapsel wird vernäht, so dass ca. erbsgroße Hoden zurückbleiben.
Bei der medikamentösen Kastration wird zuerst ein Medikament in Tablettenform zunächst für 2 Wochen verabreicht, das die Wirkung des Testosterons an der Krebszelle blockiert. Anschließend wird eine Spritze gegeben, die die Produktion des Testosterons im Hoden über Regelmechanismen im Gehirn verhindert. Die Spritze muss dann je nach Präparat monatlich oder alle drei Monate erneut verabreicht werden.

Patienten, für die eine Hormontherapie in Frage kommen

Hormontherapie wird denjenigen Patienten angeboten, bei denen sich das Karzinom entweder über die Grenzen der Prostata ausgebreitet hat oder weil Absiedelungen des Krebses im Körper (Metastasen) aufgetreten sind.

Vor- und Nachteile

Die Hormontherapie kann durch den Krebs verursachte Symptome, insbesondere Schmerzen lindern und eine weitere Ausbreitung des Tumors für einige Zeit verhindern. Häufig ist sogar ein Rückgang der Krebserkrankung zu beobachten. An Nebenwirkungen können Hitzewallungen, Impotenz und Libidoverlust (fehlende Lust auf Sex) auftreten. Die medizinische Kastration kann zu einer Schwellung der Brust und zu einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, wie Herzinfarkte und Schlaganfälle, führen. Nach ca. 2 Jahren kommt es häufig zur sogenannten Hormonresistenz. Das heißt, dass die Krebszellen auch ohne Testosteron weiterwachsen. In diesem Fall können verschieden Formen von Chemotherapie angeboten werden.

Chemotherapie des hormonrefraktären Prostatakarzinoms

Kommt es unter der beschriebenen Hormontherapie und ihren Modifikationen zu einem Fortschreiten der Erkrankung, kann eine Chemotherapie mit Taxanen (Docetaxel) einen Rückgang der Erkrankung bewirken. In neueren Studien konnte belegt werden, dass die Docetaxel-Gabe in 3-wöchentlichen Zyklen Vorteile gegenüber den bisher üblichen Therapieformen bietet.

Inzwischen steht eine weitere Substanz (Cabazitaxel) zur Verfügung, die nach Versagen der Docetaxel-Therapie ein Ansprechen zeigt.

Bakteriell verursachte Entzündungen (Infektionen) des Harntraktes (Nieren, Harnblase, Harnröhre) und der Geschlechtsorgane (Prostata, Hoden, Nebenhoden) gehören zu den häufigsten Infektionen und sind meist durch Antibiotika gut behandelbar.

Unkomplizierte Harnwegsinfektionen

Unkomplizierte Harnwegsinfektionen liegen dann vor, wenn keine anatomischen, funktionellen oder obstruktiven (z. B. Harnleiterstein) Störungen vorliegen. Die häufigste Form ist die akute Blasenentzündung (Zystitis) der jungen Frau. Sie äußert sich durch gehäuftes Wasserlassen, verursacht durch starken Harndrang. Das Wasserlassen ist schmerzhaft, der Urin kann blutig sein. Fieber oder Schüttelfrost bestehen nie. Die Therapie besteht in einer Antibiotikagabe über maximal 3 Tage. Es gibt auch die Möglichkeit, durch eine einmalige Gabe („single-shot“) den Infekt zu behandeln. Körperliche Schonung und ausreichende Trinkmengen pro Tag (wenn möglich > 2 l) sind in der akuten Krankheitsphase anzuraten. Bei wiederholtem Auftreten in kürzeren Abständen (Rezidiven) sollte allerdings eine weiterführende Abklärung erfolgen, um die oben genannten Störungen auszuschließen bzw. sie zu beseitigen.

Akute Nierenbeckenentzündung (Pyelonephritis)

Die akute Nierenbeckenentzündung (Pyelonephritis) betrifft auch meistens Frauen und macht sich durch Flankenbeschwerden, ein druck- und/oder klopfschmerzhaftes Nierenlager sowie Fieber und evtl. Schüttelfrost bemerkbar. Oft geht eine Blasenentzündung voraus. Die Therapie besteht in einer 2- bis 3-wöchigen Antibiotikagabe. In schweren Fällen kann auch ein stationärer Aufenthalt notwendig werden. Während der Therapie sollten sich die Betroffenen körperlich schonen und eine ausreichende Trinkmenge (wenn möglich > 2 l/Tag) zu sich nehmen. Es ist von enormer Wichtigkeit, die Infektion komplett auszukurieren, um einen chronischen Verlauf zu verhindern, der in Extremfällen zu einem vollständigen Funktionsverlust der betroffenen Niere führen kann.

Akute Prostatitis

Die akute Prostatitis ist meist eine Erkrankung des älteren Mannes. Sie äußert sich durch mehr oder minder starke Dammbeschwerden, erschwertes Wasserlassen sowie Fieber, ggf. Schüttelfrost und Krankheitsgefühl. Die Behandlung erfolgt in der Regel stationär durch eine intravenöse Antibiotikagabe über mehrere Tage. Die Einlage eines Bauchdeckenkatheters kann erwogen werden, um eine ständige Blasenentleerung zu gewährleisten. Auch hier sind die körperliche Schonung und ausreichende Trinkmenge wichtiger Bestandteil der Therapie. Sitzen sollte, soweit möglich, vermieden werden. Eine Ultraschalluntersuchung der Prostata zum Ausschluss einer Eiteransammlung (Abszess) ist unbedingt durchzuführen, da in diesen Fällen eine Abszessentlastung durch eine Resektion der Prostata erforderlich wird. Die Gesamtbehandlungsdauer sollte je nach Verlauf zwischen 2 und 4 Wochen liegen, um einen chronischen Verlauf zu vermeiden. Diese sind in der Regel schwer therapierbar und für die betroffenen Männer mit erheblichen Beschwerden verbunden.

Akute Nebenhodenentzündung (Epididymitis)

Die akute Nebenhodenentzündung (Epididymitis) ist ebenfalls meist eine Erkrankung des älteren Mannes und macht sich durch eine schmerzhafte Schwellung des betroffenen Hodenfaches bemerkbar. Bereits leichtes Berühren kann zu massiven Schmerzen frühen. Fieber und Schüttelfrost können ebenso auftreten wie Beschwerden beim Wasserlassen. Je nach Krankheitsverlauf kann die antibiotische Behandlung ambulant oder stationär erfolgen. Bei schwerer Symptomatik ist eine intravenöse antibiotische Behandlung zu empfehlen, um eine Vereiterung des Nebenhodens zu verhindern. Ist diese eingetreten, bleibt nur die Entfernung des Nebenhodens, meist in Verbindung mit der gleichzeitigen Hodenentfernung. Bei jungen Männern sollte immer eine intravenöse antibiotische Behandlung erfolgen, um negative Wirkungen auf die Zeugungsunfähigkeit zu vermeiden.

Harnwegsinfektionen in der Schwangerschaft sind immer umgehend antibiotisch zu behandeln.

Komplizierte Harnwegsinfektionen

Von komplizierten Harnwegsinfektionen spricht man dann, wenn durch anatomische, funktionelle oder obstruktive (z.B. Harnleiterstein) Störungen Infektionen des Urogenitaltraktes ausgelöst bzw. unterhalten werden. Diese Infektionen gehören immer in urologische Behandlung, um durch entsprechende Diagnostik die Ursache der Infektionen zu bestimmen. Anschließend erfolgt die Beseitigung der infektionsauslösenden Ursache in Kombination mit einer antibiotischen Therapie.

Sonstige Harnwegsinfektionen

Wesentlich seltener werden urogenitale Infektionen durch Viren oder Pilze ausgelöst. Pilzinfektionen des Urogenitaltraktes können natürlich durch die selben Ursachen ausgelöst werden, die auch bakterielle Infektionen auslösen. Oft sind sie aber Folge einer vorausgegangenen Antibiotikatherapie (Superinfektion) oder sie treten bei Patienten mit Störungen des Immunsystems auf. Neben einer entsprechenden antimikrobiellen Therapie müssen bei diesen Patienten natürlich auch die ursächlichen Faktoren schnellstmöglich erkannt und beseitigt werden. Pilzinfektionen des Urogenitaltraktes weisen eine hohe Sterblichkeit auf.

Bei den viral bedingten Urogenitalinfektionen stellen die sexuell übertragbaren die wichtigste Gruppe dar. Die häufigste sexuell übertragene Krankheit ist das Condylom (Feigwarzen).Feigwarzen werden durch Humane Papillomviren (HPV) verursacht. Warzen an Penis, Skrotum, im Bereich der Harnröhrenmündung oder in der Analregion können Condylome sein und sind unverzüglich abzuklären, um eine Ansteckung der Sexualpartner zu vermeiden. Bei Nachweis der Erkrankung ist auch immer der Sexualpartner zu untersuchen, um die fortwährende gegenseitige Übertragung („Ping-Pong-Effekt“) zu vermeiden. Das hohe Ansteckungspotential ist für die weite Verbreitung der Viren in der Bevölkerung verantwortlich.

Zurzeit lassen sich über 80 verschiedene Papillom-Virustypen unterscheiden. Bezüglich ihres Potenzials zur Auslösung von Krebserkrankungen lassen sich low-risk und high-risk HPV-Typen unterscheiden. Condylomata acuminata werden in über 90 % der Fälle durch die low-risk Typen 6 und 11 ausgelöst, bei ca. 1 % der Bevölkerung sind diese auch klinisch nachweisbar. High-risk HPV-Typen, (z. B. Typ 16 und 18) können bei Frauen Gebärmutterhals-Krebs auslösen, welches der zweithäufigsten gynäkologische Tumor ist.

Therapeutisch werden mit unterschiedlich guten Langzeitresultaten Säuren, lokale Immunmodulatoren (z.B. Imiquimod), chirurgische Verfahren, Lasertherapie, Kryotherapie oder Elektrotherapie eingesetzt. Allen verfügbaren Therapieverfahren ist gemein, dass eine Heilung im Sinne einer kompletten Entfernung des Virus aus dem Körper derzeit nicht möglich ist.

Urogenitale Infektionen weisen ein breites Spektrum hinsichtlich des möglichen Organbefalls, der verursachenden Erreger, des Krankheitsverlaufs sowie der möglichen Komplikationen und Langzeitschäden auf. Je nach vorliegender Infektion steht der Schutz der Nierenfunktion, der Erhalt der Zeugungsfähigkeit oder die Krebsprävention im Vordergrund. Bei rezidivierenden und/oder komplizierten Harnwegsinfektionen beiderlei Geschlechts sowie bei Genitalinfektionen des Mannes sollte immer ein Urologe zu Rate gezogen werden. Nach einer entsprechenden Erhebung der Krankengeschichte und körperlichen Untersuchung stehen alle Untersuchungsmethoden zur Verfügung, um die Ursachen einer urogenitalen Infektion zu diagnostizieren. Ob die anschließende Therapie ambulant oder stationär erfogen sollte, hängt vom vorliegenden Krankheitsbild ab.

Nierenzellkarzinome sind in Deutschland die dritthäufigsten bösartigen Tumoren des Urogenitaltraktes. Das mittlere Erkrankungsalter liegt zwischen 60 und 70 Jahren. Gutartige Tumore der Nieren wie z. B. Angiomyolipome sind dagegen sehr selten (ca. 5%).

Ursachen (Ätiologie)

Die Ursachen einer Nierenkrebsentstehung sind noch nicht abschließend geklärt. Umwelteinflüsse haben offensichtlich ebenso eine wichtige Bedeutung wie eine familiäre (genetische) Belastung oder individuelle Faktoren. Zu den Risikofaktoren zählen unter anderem: Schmerzmittelmissbrauch, die erworbene zystische Nierenerkrankung, von Hippel-Lindau-Erkrankung.

Diagnostik

Die meisten Nierentumoren werden heute zufällig im Rahmen von Untersuchungen aufgrund anderer Erkrankungen oder anderer Beschwerden in einem frühen Stadium durch Ultraschalluntersuchungen entdeckt. Die wichtigste Untersuchungsmethode ist dann die Computertomographie (CT). Sie lässt meist eindeutige Aussagen zur Ausdehnung sowie zur evtl. bestehenden Streuung in Lymphknoten oder andere Organen (z. B. Leber) zu. Durch eine unterschiedliche Kontrastmittelanfärbung sind in der Regel auch Aussagen zur Gut- oder Bösartigkeit eines Tumors möglich. Eine Kernspintomographie (MRT) ist fast gleichwertig zur Computertomographie und ist insbesondere dann sinnvoll, wenn der Betroffene kein jodhaltiges Kontrastmittel verträgt, die Möglichkeit eines Tumoreinbruchs in Nierenvenen oder untere Hohlvene besteht oder ein fraglicher zystischer Tumor vorliegt (sog. „komplizierte Zyste“). Bei bestimmten Fragestellungen, wie z. B. einer sichtbaren Blutung aus der Harnblase, können zusätzliche Untersuchungen notwendig werden (Urogramm, Harnblasenspiegelung mit retrograder Darstellung der Harnleiter und Nierenbecken). Ebenso kann es bei entsprechender Symptomatik sinnvoll sein, eine Knochenszintigraphie ggf. in Kombination mit konventionellem Röntgen durchzuführen, um Absiedlungen festzustellen.

Eine Nierenfunktionsprüfung (Nierenszintigraphie) kann unter Umständen erforderlich werden, um vor organerhaltenden Eingriffen eine Prognose zur postoperativen Restfunktion zu machen. Eine Röntgendarstellung der Nierenarterien (Angiographie) kann bei unklaren CT-Befunden oder vor organerhaltenden Operationen wertvolle Informationen liefern, wird heute aber nur noch selten durchgeführt. Bei Verdacht auf einen Tumoreinbruch in die Hohlvene (Vena cava) kann mit Hilfe der Cavographie die Ausdehnung des Tumorthrombus dargestellt werden. Diese Untersuchung wird heute meist ersetzt durch die Kernspintomographie.

Therapie

Die Grundlage jeglicher Behandlung von Nierenzellkarzinomen liegt in der chirurgischen Entfernung des Tumors. Bei lokal begrenzten Nierentumoren kann mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Heilung erreicht werden. Bei lokal begrenzten Nierentumoren unter 4 cm Durchmesser kann bei günstiger Lage in der Regel eine organerhaltende Entfernung durchgeführt werden. Wir prüfen in unserer Abteilung bei jeder anstehenden Nierentumorentfernung, ob ein Erhalt der Restniere möglich ist und sinnvoll erscheint. Organerhaltende Eingriffe können unumgänglich werden, wenn nur noch eine Niere vorhanden ist, Nierentumoren beidseits auftreten oder eine verminderte Nierenfunktion besteht. Hier wird in jedem Fall versucht, eine komplette Nierenentfernung zu vermeiden, da sonst die Dialyse droht. Bei allen anderen Tumoren erfolgt eine radikale Tumornephrektomie, bei der die gesamte Niere mit umgebender Fettkapsel und Bindegewebskapsel (Gerota´sche Faszie) entfernt wird. Bei diesen Eingriffen werden zusätzlich die Lymphknoten im Bereich der Nierengefäße mit entfernt, um eine Absiedlung auszuschließen bzw. nachzuweisen. Im Einzelfall kann es sinnvoll sein, die Nebenniere mit zu entfernen. Dies muss im Einzelfall jeweils neu entschieden werden.

In den letzten Jahren hat sich die laparoskopische und robotische Nierenentfernung etabliert. Der Vorteil liegt für die Patienten in der schnelleren Erholung nach dem Eingriff.

Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren sollte auf jeden Fall eine radikale Tumornephrektomie durchgeführt werden. In diesen Fällen erfolgt zusätzlich eine ausgedehnte Lymphknotenentfernung und meist eine Entfernung der Nebenniere. Liegen bei der Diagnose des Nierentumors bereits Metastasen vor, ist es dennoch sinnvoll, die Tumorniere in der oben beschriebenen Art und Weise zu entfernen. Durch die Entfernung des Tumors können Blutungen, Harnstauung mit Infektionsgefahr und Schmerzen beseitigt oder vermieden werden und somit die Lebensqualität des betroffenen Patienten verbessert werden. In Einzelfällen kann es ebenfalls Sinn machen, bestehende Metastasen (insbesondere der Lunge) zu entfernen. Hierdurch kann die Überlebenszeit der Patienten in manchen Fällen deutlich verlängert werden.

Adjuvante Therapie

Unter einer adjuvanten Therapie versteht man den zusätzlichen Einsatz weiterer therapeutischer Ansätze, um die Überlebenschancen nach einer Primärtherapie (hier Tumornephrektomie) zu verbessern. Bei fehlendem Nachweis von Metastasen sollten adjuvante Therapieoptionen zum jetzigen Zeitpunkt nicht eingesetzt werden. Nach dem über Jahrzehnte die Immuntherapie mit Zytokinen die Therapie der Wahl war, hat sich in den letzten Jahren dir „Target Therapy" durchgesetzt. Hierbei werden Medikamente (z. B. Sunitinib, Pazopanib, Sorafenib, Temsirolimus, Everolimus) eingesetzt, die ganz gezielt bestimmte Stoffwechselabläufe in den Tumorzellen beeinflussen. Die Ergebnisse sind so vielversprechend, dass sie bereits in den Therapierichtlinien der Europäischen Gesellschaft für Urologie berücksichtigt werden. Unter Berücksichtigung des individuellen Krankheitsbildes werden auf den Patienten zugeschnittene Therapiepläne entwickelt. Bei überschaubaren Nebenwirkungen lassen sich die Medikamente über lange Zeiträume einsetzen. Eine echte Innovation stellen die neuen Substanzen auch insofern dar, da die Therapie in Tablettenform unter ambulanten Bedingungen durchführbar ist. Die früher verwendeten Zytokine kommen dagegen nur noch bei ganz bestimmten Indikationen zum Einsatz.

Die Chemotherapie hat sich bislang beim Nierenkrebs als wenig vielversprechende Therapie herausgestellt. Lediglich 5-Fluoruracil scheint in Kombination mit Zytokinen bei Nierenzellkarzinomen mit Metastasen einen gewissen Effekt aufzuweisen. Als alleinige Therapieform erscheint die Chemotherapie wenig erfolgreich.

Die Strahlentherapie (Radiotherapie) ist nur dann sinnvoll, wenn Knochen- oder Hirnmetastasen aufgetreten sind. Durch eine Bestrahlung können gegebenenfalls auftretende Schmerzen gelindert bzw. die Gefahr eines Knochenbruches verringert werden. Bei Hirnmetastasen können ebenfalls die tumorbedingten Symptome gelinder werden.

Inwieweit andere minimal-invasive Therapieformen wie die Tumorentfernung durch Radiofrequenzablation, Kryoablation, Mikrowellen, Laser oder hochfokussiertem Ultraschall ihren Platz in der Therapie von Nierenzellkarzinomen finden werden, bleibt abzuwarten. Der größte Nachteil ist in der fehlenden Gewebebefundung zu sehen.

Bei blutenden Nierenzellkarzinomen, bei denen eine chirurgische Entfernung nicht möglich ist, bleibt als Ultima ratio die Embolisierung der Nierenarterie, um die Nieren von der Durchblutung abzuschneiden und damit die Blutung zum Stillstand zu bringen.

Als erektile Dysfunktion (ED) bezeichnet man eine Erektionsstörung, bei der entweder die Versteifung des Penis nicht ausreicht oder die Dauer der Versteifung zu kurz ist, um den Geschlechtsverkehr zu vollziehen. Ca. 7 bis 8 Millionen Männer sind in Deutschland betroffen.

Ätiologie (Entstehung)

Erektionsstörungen können durch eine Reihe von Ursachen hervorgerufen werden. Bekanntermaßen kann psychischer Stress eine ED auslösen. Dies kann sowohl berufliche (z. B. Überforderung, Angst vor dem Verlust des Arbeitsplatzes) als auch private (z. B. Partnerschaftsprobleme, finanzielle Sorgen) Gründe haben. Stoffwechselstörungen (z. B. Diabetes mellitus) oder hoher Blutdruck können ebenfalls durch Schädigung der Nerven- und/oder Blutversorgung zur ED führen. Hormonelle Veränderungen sind zwar selten Ursache einer ED, müssen aber insbesondere beim älteren Patienten in Betracht gezogen werden. Dies gilt ganz besonders bei gleichzeitigem Rückgang des sexuellen Verlangens (Libidoverlust). Ebenfalls selten können auch direkte Schädigungen des Schwellkörpergewebes Ursache der Erektionsschwierigkeiten sein. Bei den meisten Betroffenen handelt es sich um ein multifaktorielles Geschehen, d. h., mehrere der angesprochenen Ursachen liegen vor.

Diagnostik

Neben einer eingehenden Befragung (Anamnese) ist die körperliche Untersuchung ein wichtiger Punkt in der Frühdiagnostik, da hier bereits erste Hinweise auf mögliche Ursachen zu finden sind. Laboruntersuchungen sind erforderlich, um Risikofaktoren nachzuweisen (z. B. Blutzucker, Blutfette). In einigen Fällen kann es sinnvoll sein, Hormonbestimmungen durchzuführen. Bei Verdacht auf Durchblutungsstörungen, können mit der Dopplersonographie Qualität und Quantität der arteriellen Durchblutung gemessen und bestimmt werden. Diese Untersuchung kann unter Gabe spezieller Medikamente wiederholt werden. In seltenen Fällen können Röntgenuntersuchungen sinnvoll sein, um anatomische Veränderungen nachzuweisen (z. B. Cavernosographie).

Therapie

Zur Behandlung einer Erektionsstörung stehen heute sehr viele moderne Alternativen zur Verfügung. Welche davon für den einzelnen Patienten in Frage kommt, muss individuell entschieden werden. Bei belegbarer psychischer Belastung kann eine psychologische Betreuung und Beratung bereits der Schlüssel zum Erfolg sein. Unterstützend können hierbei pflanzliche Präparate eingesetzt werden. Beherrschend in der ED-Therapie sind seit Jahren sog. PDE-5-Inhibitoren. Der bekannteste ist Sildenafil (Viagra). Daneben sind in Deutschland noch Tadalafil (Cialis) und Vardenafil (Levitra) auf dem Markt. Bei unzureichender Wirkung ist ein Therapieversuch mit der sog. Schwellkörperautoinjektionstechnik (SKAT) möglich. Hierbei wird mit einer feinen Kanüle Prostaglandin E1 (Alprostadil) in den Schwellkörper injiziert, wodurch meist eine schnell einsetzende, zeitlich begrenzte Erektion eintritt. Weiterhin auf dem Markt ist die Erektionspumpe, die allerdings keine weite Verbreitung gefunden hat. Als Ultima ratio bliebe zum Schluss die Penisprothese. Alle Therapieformen sollten nur unter ärztlicher Anleitung begonnen werden und einer regelmäßigen ärztlichen Kontrolle unterliegen.

Leiden Sie unter Erektionsstörungen sollten Sie sich durch einen Urologen beraten lassen. Wie oben dargestellt, verfügen wir heute über ein breites Spektrum von Behandlungsmöglichkeiten. Wichtig ist die möglichst genaue Diagnose der zugrundeliegenden Störung (was leider oft nicht gelingt), um einen möglichst individuellen Therapieplan, der den Bedürfnissen des Betroffenen berücksichtigt, zu erstellen.

Nach seiner Häufigkeit ist das Harnsteinleiden als Volkskrankheit anzusehen. Rund 10% aller Bundesbürger werden davon im Laufe ihres Lebens mindestens einmal betroffen sein. Bis zu 60% aller Betroffenen bilden wiederholt Konkremente (Rezidivsteinbildner).

Ätiologie (Ursachen)

Überschreitet die Konzentration von steinbildenenden (lithogenen) Substanzen (Salze) im Urin eine bestimmte Grenze (Löslichkeitsprodukt), kommt es zur Steinbildung. Es kommt zur Kristallbildung, dann zur Aggregation und schließlich zur Steinentstehung. Diese Harnsteine bestehen in bis zu 98 % aus einer kristallinen anorganischen Substanz und nur der Rest besteht aus der organischen Steinmatrix.

In Abhängigkeit ihrer chemischen Zusammensetzung unterscheiden sich die Harnsteine bezüglich Farbe, von schwarz bis gelb, Härte und Brucheigenschaft. Die in bis zu 80 % der Fälle vorherrschende Steinart in Deutschland sind Kalzium-Steine und hier insbesondere die sog. Calciumoxalatsteine. Harnsäure-, Struvit- und Zystinsteine kommen wesentlich seltener vor.

Symptome

Die Symptomatik von Harnsteinen ist abhängig von ihrer Lage und Beweglichkeit. Oft verursachen sie überhaupt keine Beschwerden und werden als Zufallsbefund im Rahmen einer Ultraschalluntersuchung erkannt. Symptome reichen von geringen Beschwerden bis hin zur Nierenkolik. Diese Koliken, bedingt durch eine Abflussbehinderung des Urins aus der jeweilig betroffenen Niere, verursachen massive Schmerzen, die einer sofortigen Behandlung bedürfen. In der Regel sollten diese Patienten nach notfallmäßiger Versorgung einem Urologen zugewiesen werden. Berichten die Patienten zusätzlich über Fieber und Schüttelfrost ist an eine begleitende Infektion bis hin zur Blutvergiftung (Urosepsis) zu denken. In diesen Fällen ist die sofortige stationäre Behandlung erforderlich.

Therapie

Da in einem Großteil der Fälle auf Grund der Steingröße mit einem Spontanabgang zu rechnen ist, ist bei diesen Patienten die Gabe von Schmerzmitteln sowie eine große Trinkmenge ausreichend. Allerdings sollten sich diese Patienten einer engmaschigen Kontrolle durch einen Urologen unterziehen.

In den letzten Jahrzehnten hat die Therapie des Steinleidens einen revolutionären Wandel erfahren. Die behandlungspflichtigen Steine können heute in bis zu 95% der Fälle mit minimal-invasiver Therapie, also für den Patienten wenig belastend, behandelt werden. Nur noch 5% der Fälle muss sich offenen operativen Verfahren unterziehen.

Der bedeutendste Fortschritt in der Therapie war die Einführung der Extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie (ESWL), der berührungsfreien Steinzertrümmerung Anfang der 80er Jahre. Ein Großteil der Nieren- und Harnleitersteine können mit dieser Methode behandelt werden. Bei der ESWL wird die in der Stoßquelle erzeugte Energie auf die Steine fokussiert, so dass diese desintegriert werden, ohne andere Organe zu schädigen. Die verbliebenen Steindesintegrate werden auf natürlichem Weg mit dem Harn ausgeschieden. Der Therapieerfolg wird noch während der Behandlung durch Ultraschall oder Röntgen kontrolliert. Wie bei allen anderen Verfahren ist es auch bei der ESWL wichtig, dass eine vollständige Steinfreiheit erreicht wird, um eine erneute Steinbildung (Rezidiv) zu verhindern. Verbleiben Steinreste nach der Therapie, dienen diese als Kristallisationspunkt zur erneuten Steinbildung.

Bei Harnleitersteinen können durch eine Harnleiterspiegelung (Ureterorenoskopie) die Konkremente unter Sicht eingestellt und mittels Faßzangen oder Körbchen gefasst und entfernt werden. Bei größeren Steinen ist es auch möglich, über das eingeführte Instrument Laser- oder Stoßwellensonden einzuführen, um den Stein unter Sicht zu zertrümmern. Anschließend werden die Restfragmente komplett entfernt.

Bei großen Konkrementen, wie z. B. Nierenbeckenausgusssteinen bietet sich die perkutane Nephrolitholapaxie an. Bei dieser Operation wird in Vollnarkose über einen kleinen Schnitt der Haut das endoskopische Instrument unter Ultraschall- und Röntgenkontrolle zum Nierenbecken geführt. Hier können die Steine mit Ultraschall- oder Stoßwellen unter Sicht zertrümmert und abgesaugt werden. Um zu vermeiden, dass Desintegrate in den Harnleiter gelangen wird dieser zuvor durch einen Katheter geblockt. Inzwischen ist es auch möglich, durch miniaturisierte Instrumente („Mini-PCNL") auch kleinere periphere Kelchsteine durch die haut zu entfernen.

Durch die Entwicklung hochflexibler Harnleiterspiegelungsinstrumente (Ureterorenoskope), die eine Abwinklung von über 200° erlauben, wird es jetzt auch möglich sein, Steine im Nierenbecken oder den Nierenkelchen unter Sicht mittels Laser zu zertrümmern und zu entfernen.

Offene Operationen sind nur noch in maximal 5% aller Fälle erforderlich. Hierbei werden die Pyelotithotomie (Entfernung von Steinen durch Eröffnung des Nierenbeckens), die Kalikolithotomie (Entfernung von Steinen durch Eröffnung eines Kelches), die anatrophe Nephrolithotomie (Entfernung von Steinen durch Eröffnung des gesamten Nierenbeckenkelchsystems) sowie die Ureterolithotomie (Entfernung von Steinen durch Eröffnung des Harnleiters) unterschieden.

Vermeidung von Harnsteinen

Es gibt leider keine Möglichkeiten, das Wiederauftreten von Harnsteinen gänzlich zu vermeiden. Durch bestimmte Verhaltensmaßnahmen lassen sich jedoch einige Erfolge erzielen. Bewusste Ernährung kann zur Steinvermeidung beitragen. Die gilt insbesondere z. B. für Harnsäuresteine, die durch eine entsprechende Diät mit Gewichtsnormalisierung in Verbindung mit einer Einstellung des Urin-pH vollständig aufgelöst und zukünftig vermieden werden können. Für alle Steinbildner ist eine ausreichende Trinkmenge von > 2 l/Tag anzuraten, um das zur Lösung der ausgeschiedenen Salze vorhandene Urinvolumen möglichst groß zu halten (Löslichkeitsprodukt! s. o.). Weiterhin sollte für ausreichende Bewegung und Schlaf gesorgt werden. Auf übermäßige Sonnenbäder sollte bei bekannten kalziumhaltigen Steinen verzichtet werden, da durch die Sonneneinstrahlung Vitamin D aktiviert und hierdurch Kalzium mobilisiert wird, welches dann wiederum in erhöhter Konzentration im Urin ausgeschieden wird.

Steinbildner sollten sich regelmäßig durch Ultraschall kontrollieren lassen. Dies gilt insbesondere nach Steinbehandlungen. Kann eine komplette Steinfreiheit nicht erreicht werden (insbesondere nach ESWL), sind die verbliebenden Steinreste meist Ausgangspunkt der nächsten Konkremente.

In der Bundesrepublik Deutschland erkranken jährlich ca. 16.000 Patienten neu an einer bösartigen Erkrankung der Harnblase, dem Harnblasenkrebs. Dieser Tumor entsteht in über 90% der Fälle aus dem Urothel, der Schleimhaut der Harnblase. Der Altersgipfel der Erkrankten liegt zwischen dem 60. und 80. Lebensjahr, nur 5 % sind jünger als 45 Jahre. Männer sind (noch) 2 - 3 mal häufiger betroffen als Frauen.

Ätiologie (Entstehung)

Zahlreiche chemische Stoffe können nachgewiesenermaßen die Entstehung von Urothelkarzinomen der Harnblase auslösen. Der wichtigste Faktor heute ist das Zigarettenrauchen, das in Abhängigkeit von Dauer und Intensität das Risiko für die Karzinomentstehung um bis zu 8-fach erhöhen kann. Auch bei langjährigem Kontakt mit Stoffen, die in der Textil-, Leder- oder Farbindustrie verwendet werden, steigt das Erkrankungsrisiko. Ebenso können bestimmte Medikamente (z. B. Chemotherapeutika) und chronische Entzündungen die Krebsentstehung in der Harnblase fördern.

Symptome (Beschwerden)

Führendes Symptom ist meistens die tumorbedingte schmerzlose Ausscheidung blutigen Urins (Makrohämaturie). Je nach Art der Blutungsquelle und Dauer der Blutung kann die Farbe des Urins zwischen rötlich, bräunlich und schwarz schwanken. Je nach Lokalisation und Größe des Tumors sind aber auch gehäufter Harndrang oder erschwertes Wasserlassen (Lokalisation am Blasenhals) oder Flankenschmerzen (symptomatische Harnstauung bei Lokalisation an der Harnleitermündung) möglich. Bei fortgeschrittenen Tumoren können Schwellungen der Beine (Lymphstauungen oder Thrombosen) oder Stuhlentleerungsstörungen auftreten. Ein ebenso wichtiges Symptom ist die schmerzlose, aber nur mikroskopisch nachweisbare Blutung (Mikrohämaturie). Das Problem hierbei ist, dass der Patient dies selbst nicht erkennen kann.

Diagnostik

Die meisten betroffenen Patienten weisen Symptome auf, die an einen Harnblasentumor denken lassen (s. o.). Allerdings sollten alle Patienten, insbesondere Risikopatienten (s. o.), regelmäßige Urinuntersuchungen durchführen lassen, um die tumorbedingte Mikrohämaturie (s. o.) nicht zu übersehen.

Wichtigste Untersuchungsmethode zum Nachweis eines Harnblasentumors ist die Harnblasenspiegelung (Zystoskopie). Hierbei wird die gesamte Harnblase über die Harnröhre mit einem Spiegelinstrument (Zystoskop) untersucht. Bei Tumornachweis werden dann in Narkose alle verdächtigen Areale entfernt (reseziert). Die feingewebliche Begutachtung der Proben gibt Aufschluss darüber, ob es sich um Krebs handelt und wie tief der Tumor in die Blasenwand eingedrungen ist. In Abhängigkeit von den erhobenen Befunden ist dann über das weitere Vorgehen zu entscheiden.

Andere Verfahren, wie die mikroskopische Untersuchung von Urin auf Tumorzellen (Zytologie) oder käuflich erwerbbare Untersuchungkits auf Tumorzellen sind zusätzlich einsetzbar, ersetzen aber bis jetzt auf keinen Fall eine Harnblasenspiegelung
Bestätigt sich der Verdacht auf Harnblasenkrebs, sind weitere Untersuchungen erforderlich, um die Ausbreitung der Erkrankung zu bestimmen.

Kriterien für die weitere Diagnostik und Therapie

Grundsätzlich können wir bei Urothelkarzinomen der Harnblase oberflächliche (Muskulatur nicht betroffen) und tiefe (Muskulatur betroffen) Tumoren unterscheiden. Je nach Eindringtiefe und Gewebedifferenzierung (gut, mittel, schlecht) lassen sich Prognosen über das Wiederauftreten von Tumoren (Rezidivrate) und Verschlechterung bezüglich Eindringtiefe und Gewebedifferenzierung (Progression) machen.

Therapie

Bei oberflächlichem Harnblasenkarzinomen (Muskulatur nicht betroffen) lassen sich die Tumoren während der Blasenspiegelung mit einer elektrischen Schlinge abtragen (transurethrale Blasentumorresektion TURBT). Je nach vorliegendem Befund können 3 Wege eingeschlagen werden:

1. Es sind keine weiteren Maßnahmen erforderlich. Eine Kontrollspiegelung nach 3 Monaten ist ausreichend.
2. Eine Spülung der Harnblase mit einem Chemotherapeutikum (Mitomycin) oder mit BCG ist anzuraten. Mitomycinspülungen können dabei direkt einmalig postoperativ im Krankenhaus oder mehrmalig über einen längeren Zeitraum durch den betreuenden Urologen erfolgen. In speziellen Fällen können auch Spülungen mit BCG erforderlich werden, die nach einem speziellen Schema durch den betreuenden Urologen durchgeführt werden.
3. Eine erneute Resektion nach ca. 6 Wochen wird erforderlich, um einen fraglichen Befall der Harnblasenmuskulatur zu beweisen oder auszuschließen.

Es ist ersichtlich, dass für die Betroffenen immer individuelle Lösungen gefunden werden müssen, um die Rezidivrate aber insbesondere den Befall der Muskulatur (Progression) möglichst gering zu halten bzw. zu verhindern. Grundsätzlich sind Kontrollzystoskopien in dreimonatigen Abständen anzuraten.

Entscheidend für die Betroffenen ist der Befall der Harnblasenmuskulatur. Hat der Tumor die Muskelschicht der Blasenwand befallen oder liegt ein sehr aggressiver oberflächliches Harnblasenkarzinom vor, bietet die vollständige operative Entfernung der Blase (Zystektomie) die beste Aussicht auf Heilung. Bei Männern wird zusätzlich die Prostata mit den Samenbläschen entfernt, bei Befall der Harnröhre auch diese. Bei Frauen werden zusätzlich die Gebärmutter, die Eierstöcke sowie meist auch die Harnröhre entfernt. Eine teilweise Entfernung der Harnblase hat sich nicht bewährt und kommt nur in ausgewählten Fällen in Frage.

Für die Urinableitung nach der operativen Entfernung der Harnblase stehen verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung, die in Abhängigkeit von der Erkrankungssituation, dem Alter und dem Allgemeinzustand des Patienten gewählt werden.

Bei der Bildung einer Ersatzblase (Ileumneoblase) aus Dünndarm kann die Blasenentleerung auf natürlichem Wege erfolgen, da die Harnröhre an die Neoblase angeschlossen wird. Ist eine Neoblase nicht möglich, da die Harnröhre auch entfernt werden musste, kann in manchen Fällen aus Dünn- und Dickdarm eine Ersatzblase (Pouch) gebildet werden, die über einen kleinen, kaum sichtbaren Ausgang im Bereich des Nabels mittels eines dünnen Katheters entleert werden kann. Ein Ventilmechanismus verhindert, dass der Patient einen unwillkürlichen Urinverlust erleidet (trockenes Stoma).

Die Harnleiter können aber auch in ein ausgeschaltetes Stück Dünndarm (Ileum conduit) eingepflanzt werden, dessen offenes Ende über die Bauchhaut nach außen abgeleitet wird (nasses Stoma). Der Urin wird hierbei mit einem Beutel aufgefangen.

Findet sich im feingeweblichen Befund nach der Operation ein Befall der mit entfernten Lymphknoten oder ein organüberschreitendes Wachstum ist zusätzlich eine Chemotherapie einzuleiten, um eine Heilung noch zu ermöglichen.

Bestehen bei Diagnose bereits Absiedlungen (Metastasen) des Harnblasenkarzinoms in andere Körperregionen (z.B. Lymphabflussstationen, Lunge, Leber, Knochen), muss die Behandlung individuell festgelegt werden. Je nach vorliegendem Befund kann eine Chemotherapie oder Bestrahlung, ggf. auch kombiniert, in Frage kommen. Bei lokalen Problemen (z. B. Blutungen, Blasenentleerungsstörungen) kann die TURBT bei Bedarf jederzeit wiederholt werden.

An der Klinik für Urologie und Kinderurologie des St. Ansgar-Krankenhaus werden alle erwähnten operativen Verfahren angewendet inklusive evtl. erforderlich werdender chemotherapeutischer Behandlungen. Ist eine Bestrahlung indiziert, werden die betroffenen Patienten an die Strahlentherapeutische Abteilung unseres Hauses überwiesen.

Eine Prostatavergrößerung, feingeweblich auch als benigne (gutartige) Prostatahyperplasie (BPH) bezeichnet, ist die häufigste gutartige Erkrankung, die wir beim Mann kennen. Entsprechende „Altersveränderungen", die mikroskopisch durch eine Zellvermehrung mit knotigem Umbau erkennbar sind und zu einer Organvergrößerung führen, setzen bereits ab dem 30. Lebensjahr ein. Ab dem 75. Lebensjahr sind diese Veränderungen dann bei praktisch allen Männern nachweisbar. Solange eine BPH keine Beschwerden verursacht, ist diese nicht als krankhaft einzustufen. Nur ca. 30% aller Männer mit einer BPH entwickeln Symptome, wobei man dann vom benignen (gutartigen) Prostatasyndrom (BPS) spricht. Für Deutschland bedeutet dies, dass ca. 5 Millionen unter einem behandlungsbedürftigen BPS leiden.

Ätiologie (Entstehung)

Die genauen Ursachen, die für die Entstehung einer BPH verantwortlich sind, sind nach wie vor nicht vollständig geklärt. Veränderungen im Geschlechtshormonhaushalt im höheren Alter können allerdings als eine gesicherte Ursache angesehen werden. Genetische Faktoren sind wahrscheinlich ebenfalls zu berücksichtigen. Ob Übergewicht eine Rolle spielt, ist derzeit in der Diskussion.
Die BPH entsteht hauptsächlich durch einen durch Zellvermehrung hervorgerufenen knotigen Umbau der so genannten Übergangszone (Transitionalzone), die im inneren Bereich der Prostata liegt. Da diese die Harnröhre (Urethra) umschließt, kann es bei einer entsprechenden Größenzunahme zu einer deutlichen Einengung der Harnröhre kommen. Dies kann dann wiederum zu einem erschwerten Wasserlassen führen. Es ist allerdings zu betonen, dass die Prostatagröße in keinem direkten Zusammenhang zur Beeinträchtigung des Wasserlassens steht, d. h., Männer mit durchaus großen Prostatae können völlig problemlos Wasser lassen während Männer mit nur geringer Vergrößerung über deutliche Beeinträchtigungen berichten.
Für Patienten, die sich einer operativen BPS-Therapie unterzogen haben, ist es wichtig zu wissen, dass die äußere Zone der Prostata (Kapsel) belassen wird. 80 bis 90% aller bösartigen Prostatatumore (Prostatakarzinome) entwickeln sich aber in dieser äußeren Zone, so dass Patienten, die sich einer solchen Prostataoperation unterzogen haben, sich weiterhin regelmäßigen, d. h., jährlichen Prostatakrebs-Vorsorgeuntersuchungen unterziehen sollten.

Symptome (Beschwerden)

Generell unterscheidet man bei der BPS zwischen obstruktiven (Miktionssymptomen) und irritativen (Speichersymptomen) Beschwerden. Obstruktive Symptome: verzögertes Einsetzen des Wasserlassens (Anlaufschwierigkeiten); abgeschwächter Harnstrahl; verlängerte Miktionszeit; Restharngefühl und schließlich die Unmöglichkeit, Wasser zu lassen (Harnverhalt).
Irritative Symptome: Pollakisurie (häufiges Wasserlassen kleiner Mengen), imperativer (plötzlich einschießender) Harndrang oder Nykturie (nächtliches Wasserlassen).

Der Verlauf der Erkrankung ist im Einzelfall nicht vorhersehbar, bei Nichtbehandlung können sich aber gehäuft sekundäre Komplikationen entwickeln wie symptomatische Harnwegsinfektionen, Blasensteinbildung, Harnverhalte sowie letztlich Harnstauungen mit nachfolgendem Nierenversagen.

Diagnostik

Um eine stadiengerechte, individuell angepasste Therapie anbieten zu können - sei sie konservativ oder operativ - ist eine differenzierte, umfassende Diagnostik bei einem BPS erforderlich. Hierzu gehören auch spezielle Untersuchungen, die nur in Einzelfällen erforderlich werden können, wie z. B. urodynamische Untersuchungen bei Verdacht auf nervenbedingte Störungen des unteren Harntraktes oder Hormonspiegelmessungen bei endokrinologischen Grunderkrankungen.
Die Bestimmung des prostataspezifischen Antigens (PSA) im Blut mit Bestimmung des Verhältnisses zwischen freien und totalen PSA ist prinzipiell erforderlich, um ein möglicherweise bestehendes Prostatakarzinom nicht zu übersehen.
Eine Urinuntersuchung ist ebenfalls obligat, um insbesondere asymptomatische Harnwegsinfektionen zu erkennen und entsprechend zu behandeln.

Die Prostataabtastung über den Enddarm ist ebenfalls erforderlich, denn der geschulte Urologe ist hierdurch in der Lage, die Beschaffenheit der Prostata (Konsistenz), die ungefähre Größe sowie die Organabgrenzung zur Umgebung zu bestimmen.
Die transrektale Ultraschalluntersuchung ist dann erforderlich, wenn die beiden genannten Untersuchungen fragliche Befunde ergeben. Der Ultraschall dient neben der genauen Bestimmung des Prostatavolumens auch der differenzierten Beurteilung des Prostatagewebes. Unterschiedliche Echosignale, die Hinweise auf ein möglicherweise bestehendes Prostatakarzinom sein können, werden mühelos erkannt. In diesen Fällen müssen natürlich weitergehende Untersuchungen durchgeführt werden.
Die sonographische Untersuchung der Nieren sowie der Harnblase dient zum Nachweis oder Ausschluss krankhafter Veränderungen des oberen (z. B. Harnstauung) bzw. des unteren Harntraktes (Restharn!).

Bei jedem BPS-Patienten wird eine Harnstrahlmessung (Uroflowmetrie) durchgeführt. Hierbei können objektiv die maximale und durchschnittliche Harnstrahlstärke, die sog. Flowkurve sowie die Dauer des Wasserlassens exakt bestimmt werden. Hierdurch lassen sich Art und Ausmaß von Störungen des Wasserlassens gut bestimmen und abschätzen.

Da jeder Patient sein Wasserlassen und die möglicherweise bestehenden Störungen subjektiv unterschiedlich einschätzt, bitten wir jeden Patienten, einen sog. IPSS-Score (Internationaler Prostata- Symptomen-Score) auszufüllen. Hierbei werden 7 Fragen zum Wasserlassen und eine Frage zur Lebensqualität gestellt. Aus den Punktewerten lassen sich ebenfalls Rückschlüsse auf die Behandlungsnotwendigkeit ziehen.

Röntgenuntersuchungen des oberen (Nieren und Harnleiter) und unteren (Harnblase und Harnröhre) Harntraktes können dann erforderlich sein, wenn sich der Verdacht auf anatomische oder funktionelle Störungen (z. B. Harnröhrenenge, Reflux) ergibt. In Einzelfällen kann zusätzlich eine Harnblasenspiegelung (Urethrozystoskopie) sinnvoll sein.
Wie oben bereits erwähnt, kann in komplexeren Fällen von Blasenentleerungsstörungen eine urodynamische Untersuchung ("Blasendruckmessung") erforderlich werden.

Therapie

Im Frühstadium des benignen Prostatasyndroms (der Patient bemerkt subjektiv eine Einschränkung des Wasserlassens, möglicherweise liegen auch objektivierbare Einschränkungen wie eine abgeschwächte Flowkurve vor, der Restharn liegt nicht über 50 bis 80 ml) kann eine abwartende Haltung durchaus gerechtfertigt sein. Der Patient sollte über den Stand seines BPS informiert werden, eine zwangsläufige Therapieindikation besteht nicht. 6- bis 12-monatige Kontrollen reichen in diesen Fällen aus. Fühlt sich der Patient dagegen durch die bestehenden Symptome eingeschränkt oder lassen sich wiederholt Restharnmengen zwischen 50 und 80 ml nachweisen, sollte eine medikamentöse Therapie eingeleitet werden. Hier stehen Phytotherapeutika (pflanzliche Wirkstoffe), a-Rezeptor-Blocker sowie sog. 5a-Reduktase-Hemmer zur Verfügung. Auch die Kombinationstherapie kann hier Erfolg versprechend sein. Die medikamentöse BPS-Therapie wird in der Regel ambulant von niedergelassenen Urologen durchgeführt und kontrolliert.

Lassen sich durch eine medikamentöse Therapie die geklagten Beschwerden nicht ausreichend therapieren und besteht seitens des Patienten ein weitergehender Behandlungswunsch ist eine relative Operationsindikation gegeben. Bei auftretenden Sekundärkomplikationen wie häufigere Harnverhalte, häufigere Harnwegsinfektionen, Blasensteinbildung, wiederholte Restharnmengen über 100 ml, Harnstauung usw. ist dagegen eine absolute Operationsindikation gegeben, um weitere Schäden zu vermeiden.

Je nach Größe der Prostata kann eine Prostataoperation transurethral (über die Harnröhre) oder offen-chirurgisch (mittels Bachschnitt) erfolgen. Offene Operationen sind insgesamt seltener (ca. 5% - 15% der BPS-Operationen) und werden bei Prostatavolumina ab 70 bis 80ml in Erwägung gezogen.

Bei den transurethralen Eingriffen gilt die transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P) als Goldstandard. Mit einem durch die Harnröhre eingeführten optischen Instrument wird das störende Adenomgewebe mit einer Schlingenelektrode mittels Hochfrequenzstrom ausgeschält. Die gewonnenen Gewebespäne werden über das Instrument geborgen und feingeweblich untersucht. Berücksichtigt man die postoperativ zu erreichenden und schnell eintretenden Verbesserungen des Wasserlassens mit Verbesserung des Harnstrahls, Reduktion des Restharnes usw. ist die TURP als Therapie der Wahl bei einem BPS anzusehen. Von weiterhin entscheidendem Vorteil ist die Tatsache, dass das gewonnene Material untersucht werden kann. Immerhin werden in ca. 10% der Fälle Prostatakarzinome in den Resektaten entdeckt. Da es sich meist um Frühkarzinome handelt, können diese Patienten in der Regel durch weitere therapeutische Maßnahmen geheilt werden.
Als alternative Verfahren werden heute Prostatastents, die transurethrale Mikrowellenthermotherapie (TUMT), die transurethrale Nadelablation (TUNA), verschiedene Laserverfahren zur Behandlung eines BPS angeboten. Die Nachteile dieser Verfahren liegen in der oft lange bestehenden postoperativen Phase mit erschwertem Wasserlassen (oft längere Katheterableitung erforderlich) oder länger bestehenden schmerzhaftem Wasserlassen. Ein weiterer Nachteil ist darin zu sehen, dass oft kein Prostatagewebe gewonnen wird, so dass ein möglicherweise bestehendes Prostatakarzinom nicht erkannt werden kann.

Nach aktuellem Wissensstand eigenen sich die Hyperthermie, Kryochirurgie, die Ballondilatation sowie die HIFU nicht zur BPS-Behandlung.